医疗保障工作是重大民生工作，事关人民群众切身利益和社会和谐稳定。
2019年2月20日，遂宁市医疗保障局正式挂牌成立，标志着全市医疗保障事业迈入新的历史起点，迎来前所未有的重大机遇。
民生是“考场”，人民是“考官”。2023年，全市参保人数268.90万人，参保率97%以上。
参保率映射出人民群众对健康生活的向往。5年来，市医保局牢牢把握推动医疗保障工作高质量发展主题，有效整合医疗保障资源，不断优化医疗保障服务，持续深化医疗保障制度改革，全力推进各项医保政策落地见效，努力建成更加公平、更加高效、更加可持续的医疗保障体系。
2023年9月1日，市医保局在犀牛堤广场开展基本医保全民参保计划集中宣传月活动。
“党建红”引领“医保蓝”
推进医疗保障事业高质量发展
党旗飘飘，砥砺前行。5年来，市医保局持续强化党支部建设、党风廉政建设、干部队伍建设，促进“党建红”与“医保蓝”融合发展，为参保群众办实事解难题，推动形成机关党建与医保业务深度融合、服务民生与助力发展齐头并进的生动局面。
精心打造党建品牌。市医保局创建“遂心医保”机关党建品牌加强组织建设，为党建工作注入源源活力，推动党支部形成“三三三”“一三五”特色工作法，每月召开“双述双评”例会，将党建工作与医保业务工作同部署、同落实、同检查。坚持以待遇保障顺心、参保管理省心、经办服务舒心、基金监管放心、医药服务安心为工作抓手，落地落实医保工作举措，努力让全市人民群众看病就医“遂心”。
深入开展“我为群众办实事”实践活动，严格落实“双报到”制度，用心用情为群众纾困解难。组建志愿服务队，到社区、乡村等地开展政策宣传、文明劝导、疫情防控等志愿服务；评选“党员示范岗”，发挥党员先锋模范作用，引导干部职工立足岗位作贡献。38名党员获得全省医疗保障系统先进个人、全市单项工作先进个人等省、市表扬。
新时代新时期新要求，如何推动廉洁文化在全市医保系统落地生根？市医保局做足思考，交出答卷——重塑“清廉医保365”品牌，明确医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是为民服务“不打烊”的全天候工作。
推动新时代反腐倡廉要求与医保特色廉洁文化相融共进，“清廉医保365”品牌围绕基本医保、大病保险、医疗救助三重保障健全全链条廉政风险管理制度，围绕管理监督工作构建教育引导、风险排查、内控管理、三重一大、核单交账、考评激励6项全过程廉政风险防控机制，围绕医保工作特点开展“深学细悟、知规明廉”“警钟长鸣、知纪思廉”“咬耳扯袖、知慎查廉”“划出红线、知止守廉”“把牢导向、知责倡廉”5项全员化参与的廉政文化活动。举办遂潼铜“医保青年说清廉”演讲比赛，开展“廉政寄语送清风廉洁齐家筑防线”等活动，持续增强遂宁医保特色廉洁文化的感染力和影响力。
一个支部就是一个堡垒，一名党员就是一面旗帜。在推进机关党建与医保业务融合发展的进程中，市医保局不断加强干部队伍建设，鲜明选人用人工作导向，坚持定期组织召开全市医保系统能力提升培训班，进一步夯实党员干部思想政治建设根基，有效提升党员干部政治素养和业务能力。
服务中心大局
用心用情为美好生活护航
回眸历史节点，“医保力量”一直在为美好生活护航。
市医保局成立之年，正是打赢脱贫攻坚战攻坚克难的关键之年。为全面贯彻落实中省市脱贫攻坚工作决策部署，市医保局积极构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度”保障体系，坚持资金向脱贫攻坚一线倾斜、力量向脱贫攻坚一线聚集，全市19万多名建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险和大病保险参保率均为100%，政策范围内医疗费用报销比例达90%以上，确保全市贫困人口基本医疗有保障，医疗保障脱贫攻坚任务如期圆满“交卷”，市医保局被市委、市政府表扬为“脱贫攻坚贡献奖先进集体”。
为了给全市农村低收入人群和脱贫人口进一步做好兜底保障，守护乡村振兴“健康线”，市医保局全面落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，牵头建立全市防范化解因病返贫致贫部门联动工作机制，构建市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）四级联动、城乡一体、全域覆盖的参保组织体系，进一步夯实全市特殊困难群众应保尽保底线。2023年，全市30.75万农村低收入人口和脱贫人口全部纳入基本医保覆盖范围，参保率100%；全市农村低收入人口住院基本医疗保险、大病保险、医疗救助分别支出医保基金3.07亿元、0.42亿元、1.18亿元。
2020年，新冠肺炎疫情突如其来。面对疫情“大考”，市医保局第一时间出台特殊政策、调整常态化防控阶段救治政策、组建党员干部抗疫志愿服务队，将符合卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案覆盖药品和医疗服务项目，全部纳入医保基金支付范围。在异地就医方面，对确诊患者和疑似患者实行先救治后结算，报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。全力做好新冠肺炎疫苗费用保障，医保基金拨付疫苗费用及接种费用2.79亿元，累计为593.73万人次接种新冠疫苗。为助力企业复工复产，市医保局牵头与相关部门联合印发了《遂宁市阶段性减征职工基本医疗保险费实施细则》，实施“减”“缓”“免”政策，减轻企业负担、推动企业有序复工复产。
唱好“双城记”，共筑民生“幸福圈”。遂宁市医保局与重庆市潼南区医保局、铜梁区医保局签订了《关于推动遂潼（铜）医疗保障领域一体化发展协议》《遂宁潼南铜梁医疗保障领域共同行动计划（2023年）》，三地医保部门共保基金安全、共享专家资源、共筑廉洁防线。
提升待遇保障
书写有温度的“民生答卷”
基本医疗保障是人民群众生命健康的重要保障。2019年成立至今，市医保局先后推动出台了《遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案》《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》等重大医保政策60余项，全市城乡居民基本医保、职工医保、医疗救助全面实现“统收统支”的市级统筹。
制度体系更加成熟稳定。近年来，全市城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度不断完善，职工基本医保门诊共济保障制度全面实施，职工大额医疗费用补助标准有效提高，还推动实现职工生育保险与医疗保险合并实施，并建立完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制，以及国家医保谈判药品“双通道”管理机制……
民生保障网不断被织密织牢。以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系不断完善健全。2023年，全市基本医保覆盖268.9万人，常住人口参保率97%以上，医保基金收入44.02亿元、支出34.5亿元。居民医保、职工医保基本医疗保险年度支付最高限额分别为15万元/人、25万元/人，居民大病保险按比例报销且上不封顶……
全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助实现“一单制”结算，异地就医“零距离”结算；慢特病认定方便快捷、即申即享；高血压、糖尿病患者门诊用药报销政策惠及全市80余万参保人员……
织密基金监管网
携手共筑“医保防护线”
医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，管好医保基金“大池子”关乎人民群众切身利益。
全领域构建基金安全防控机制。市医保局始终坚持把打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为一项重要政治任务，出台了《遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》，先后建立了打击欺诈骗保联席会议机制、“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制、第三方专业机构参与机制、社会监督员监管机制、定点医疗机构“医保专管员”等监管制度，在全市形成了医保统筹、部门参与、社会联动的医保基金监管工作格局。
同时，市医保局出台《遂宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，鼓励参保群众积极参与医保基金安全监督。截至2023年底，全市通过飞行检查、专项整治、抽查复查等方式，共查处两定机构1393家次、个人62人，核查投诉举报18件，兑现5起群众举报奖励金7.36万元，有力守好了人民群众看病钱、救命钱。
全链条实施基金智慧监管模式。2020年，我市开展全省医保基金监管方式创新试点，在全市12家二级以上医保定点医院，建成包含生物识别、实名监控、智能审核等模块的智能场景监控系统，制定预警规则1.8万余条，智能审核违规情况，并积极推进试点项目向县（市、区）延伸拓展。为适应职工门诊共济改革，2023年，市医保局积极拓展智能场景监控系统应用场景，新增药店、诊所监管模块，有效预警一卡多用、频繁就医购药等异常情况，实现药店实名购药、诊所实名就医和处方监管，目前全市已有389家诊所、药店接入智能场景监控系统。
群众在市政务服务中心“遂宁市医保政务窗口”办理相关业务。
依托省平台智能监管子系统，结合遂宁实际设置了305条智能审核规则，实现基金监管由人工抽单审核向大数据智能监管转变。截至2023年底，平台拒付违规资金2406715.5元。同时依托“遂宁市DRG支付管理平台”，建设DRG监管系统，通过监管系统分析编码高套风险、医疗行为与临床路径偏差等指标，对医疗机构上传内容进行规范性、完整性审核，实现监管方式从“事后核查”向“事中研判”转变。
全过程施行包容审慎柔性执法。为加强宣传营造浓厚氛围，市医保局坚持定期开展医保基金监管集中宣传月活动，搭建多媒体宣传矩阵，在线上发起规范使用基金承诺活动、政策解读直播活动，在线下走进医药协会等开展普法宣传；通过警示教育会等督促整改，截至2023年，全市医药机构主动退回违规资金3535.26万元。常态化开展曝光示警教育，行政处罚案件信息100%曝光。创新方式彰显监管温度，建立“一书一函”制度，全面整理通报违规负面清单421条，定点函告提醒，通过《履责建议书》《风险提示函》进行事前告知提醒，已发出《履责建议书》18份。
经办模式再创新
打造优质便捷高效“服务样本”
2021年10月8日，国家医疗保障信息一体化平台四川·遂宁统筹区全面上线仪式在我市举行，“全国医疗保障信息一体化平台”在遂宁正式全面上线，是遂宁市医保信息化建设的里程碑，标志着我市正式建成“覆盖全市、联通全国”的医保信息高速公路。
2022年7月，全省医保移动支付试点项目在遂宁试点，依托医保电子凭证，把缴费窗口搬进参保群众手机里。同年8月，遂宁市城镇职工基本医疗保险参保人员通过手机APP，在遂宁市第一人民医院成功支付门诊挂号费用，实现全省“医保移动支付”第一笔成功结算业务。
近年来，市医保局在医保经办领域不断推出服务群众的创新举措，推动医保经办服务更加高效、便民、惠民。
从“卡结算”到“码结算”再到“刷脸支付”的新模式已在遂宁变为现实，医保业务办理、看病就医更加便捷化、数字化、智能化，目前已在全市定点医药机构部署医保业务办理自助机、桌面式医保业务综合服务终端、手持式医保业务综合服务终端等设备260台，市、县两级49个医保业务窗口、251家医保定点医药机构已部署562台医保业务综合服务终端。2023年，全市参保群众通过“掌上办”“网上办”办结医保业务21.91万件，通过医保联网直接结算费用共921.76万人次。
强力推进医保业务办理就近就便。全面落实医保服务十六项便民措施，持续深化“医保+银行”“医保+企业”合作，在全市银行网点、保险公司、定点零售药店建设“医保+”一体化服务网点30个，助力打造“15分钟医保服务圈”。全力推行“市内通办”，打破医保经办政务服务事项办理过程中市域内参保人员参保地与户籍地或居住地不一致的限制，实现“单位参保登记”等24项医保服务事项全市通办。
异地就医直接结算是人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也是适应人员加速流动、构建全国统一大市场的重要举措。
5年来，市医保局不断在推进异地就医直接结算上做文章。2021年，代表四川参加国家医保局组织的“门诊费用跨省直接结算扫码直接结算实测”，全流程打通了跨省门诊挂号、开具处方、门诊结算、门诊退费和挂号退费等环节。2022年，取消省内临时异地就医备案，开通现场备案、电话备案、网上备案等渠道；2023年，全面取消全市参保人员在省内和重庆市异地就医备案登记手续，医疗费用按照“就医地目录、参保地待遇”直接结算。
在异地就医备案不断优化的同时，市医保局不断推进定点医药机构异地就医联网扩大。截至2023年底，全市已开通省内异地普通门诊直接结算定点医院475家（含省内门诊共济药店58家）、省内异地住院定点医院194家，开通跨省异地普通门诊直接结算定点医院304家、跨省异地住院定点医院176家。2020-2023年，我市参保人员每年在市外异地就医人次分别为32.04万人次、46.28万人次、65.89万人次、109.24万人次，医保基金支付3.34亿元、5.04亿元、5.86亿元、7.33亿元，越来越多的参保患者享受到跨省就医直接结算的便捷。
持续深化医保改革
让群众享受更多改革红利
5年，是时间的标尺，也是发展的刻度，更是奋进的脚步。
5年间，遂宁医保聚焦参保群众急难愁盼，深入推进一系列重点领域医保改革。从按项目付费到DRG医保支付方式改革，从医疗服务价格结构性调整到药品耗材集中带量采购落地……市医保局以实打实的医保改革，持续释放惠民红利，努力让老百姓看病不再难、不再贵。
2019年底，我市被四川省医疗保障局确定为全省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市后，市医保局坚持从实际出发，科学制定“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走工作思路，建成了包括DRG病案填报、医保基金结算、公示辅助、监管评价四大系统的“遂宁市DRG支付管理平台”。2023年在全省率先启用CHS-DRG1.1版分组器，对全市近3年113.60万条医保数据进行清理和测算，分组器由584组调整为766组，更加契合本地化临床入组需要。
从2022年1月起，全市所有定点医疗机构进入DRG实际付费阶段。为充分发挥DRG医保支付方式的激励约束作用，市医保局结合DRG付费实际运行情况，通过建立协商沟通机制，开展走访调研、学习先进地区经验等方式，广泛调动创新因素，积极探索DRG付费下的激励机制。2023年，全市定点医疗机构实施DRG付费住院结算51.43万人次，全市平均住院天数由11.02天下降为10.67天，同比降低3.18%；平均住院费用由6813.17元下降为6048.95元，同比降低11.22%。
此外，市医保局积极探索适合中医药特点的医保支付机制，调整中医优势病种到44个，助推中医药传承创新发展。通过制度设计，从基金管理和改革理念上，为探索开展DRG付费下的激励机制建设、增强医院发展动力、提升区域整体医疗质量奠定了基础。
持续推进药耗集中采购。目前全市已落地集采药品400余种、医用耗材13类，预计每年可减轻患者就医负担1.5亿元。扎实推进集采药械医保资金结余留用数据整理、执行考核、资金核定和结余留用资金拨付，提高医保基金使用质效。稳妥推动省药械招采平台运行工作，督促全市公立医疗机构全口径在省药械招采平台采购药械，全市在线采购医疗机构达87家，结算金额达4.45亿元。
深化医疗服务价格改革。市医保局充分发挥医疗服务价格杠杆调节作用，截至2023年底，全市制定新开展项目价格6批次、207项，开展医疗服务价格调价评估，结构性调整医疗服务项目价格3批次、311项，印发并执行《遂宁市医疗服务价格项目汇编（2023版）》，确保全市医疗服务价格项目的编码、名称、内涵、除外内容、说明等要素与全省规范一致。同时，推进全市51种自制剂成功纳入全省基金报销范围，及时落地2022版国家药品目录，督促公立医疗机构对国家谈判药品应配尽配。推进口腔种植专项治理工作，实现单颗常规种植牙医疗服务项目全流程调控目标4200元，整体降幅约为50%，2023年度被省医保局通报表扬为“口腔种植价格专项治理”先进单位。
民心向背是工作成效最好的“度量衡”，一项项惠民举措，一件件民生实事，遂宁医疗保障事业高质量发展的宏伟蓝图已然擘画。下一步，市医保局将坚持党建引领，聚力推进参保管理精准化、经办服务便捷化、基金监管常态化、数据支撑智慧化、医保改革高效化“五化”共进行动和“政治型、学习型、服务型、比拼型、清廉型”模范机关建设，对标跨越、提质提速、赶超进位，不断提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感。