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安居区“8·13”一般触电事故调查报告

 

2017年8月13日8时30分左右,安居区中兴镇猴子碑村10KV白步线农村低压线路改造工程发生一起2人死亡,直接经济损失240万元的一般触电事故。
8月13日,依据《遂宁市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法》(遂市安委〔2015〕7号)之规定,市政府依法成立了安居区“8·13”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由市安监局为组长单位,市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、安居区政府为成员单位,并邀请市检察院参加,同时聘请有关专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故概况
(一)事故发生时间:2017年8月13日8时30分左右
(二)事故发生地点:安居区中兴镇猴子碑村7社
(三)事故类别:触电
(四)事故等级:一般事故
(五)事故责任单位:
1.四川华中建设集团有限公司
法人代表:张勤;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:南充市航空港工业集中区;经营范围:电力工程、工业民用建筑工程、市政工程、水利水电工程、公路工程、管道工程、电信工程、消防工程、机电设备安装工程及附属基建工程、送变电工程、水电设备、照明器材、空调、水暖及附属基建工程安装施工;水电材料、电器设备加工、销售;销售:水电器材、日用杂品、民用建材;种植、销售:花卉、苗圃;鱼苗养殖、销售。(以上经营范围涉及行政许可的凭许可证经营)
2.遂宁市明星电气工程有限公司
法人代表:但光明;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);地址:遂宁市船山区渠河南路18号;经营范围:从事110KV以下电压等级电力设施的安装、维修或者试验活动;送变电工程施工;电控设备、电气仪表制造及销售;节能设备及电动设备改造、修理;安装、维修桥式起重机、电动葫芦及货梯(限许可证范围);批发零售:五金、交电、机器电气设备安装;市政公用工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(六)死者基本情况:死亡2人

 

姓  名
性别
出生日期
年龄
民族
籍贯
家庭地址
郭  艳
1981.08.09
36
四川·绵阳
四川省北川羌族自治县桂溪镇安乐村313号
郭发刚
1988.08.24
29
四川·绵阳
四川省北川羌族自治县桂溪镇安乐村3组
(七)直接经济损失:240万元
二、工程基本情况
(一)工程名称:10KV白步线农村低压线路改造
(二)工程地点:遂宁市安居区中兴镇
(三)工程规模:电杆组立13根,拉线制作15根,横担组装16组,导线架设2730米(单线),电缆敷设50米及与之相关土建工程。
(四)分包类别:劳务
(五)劳务发包方:遂宁市明星电气工程有限公司
      劳务分包方:四川省华中建设集团有限公司
(六)合同价款:14967元(壹万肆仟玖佰陆拾柒元)
三、事故发生经过
2017年7月19日,遂宁市明星电气工程有限公司与四川省华中建设集团有限公司就10KV白步线农村低压线路改造工程签订《工程施工劳务分包合同》(2017年4月10日,四川省华中建设集团有限公司出具授权委托书,授权伍鹏为该司分包采购活动的合法代表)。合同约定项目经理伍鹏、安全员杨静、物资员汪珂、技术(质量)员袁宗辉、资料员张鹏。2017年7月26日,该工程开工;2017年8月10日,遂宁市明星电气工程有限公司发出《遂宁市明星电气工程有限公司关于暂停施工的通知》(遂明工程〔2017〕34号),要求各劳务分包单位8月11日至13日期间,全面暂停施工作业。
2017年8月13日8时30分左右,四川省华中建设集团有限公司6名工人分两组(3人/每组)在安居区中兴镇猴子碑村7社开展搬运金具作业,事故发生地点为电工郭艳(死者)、电工郭发刚(死者)、杂工王永洪组成的三人小组作业处。郭艳、郭发刚搬金具先行到达事发地点,王永洪在后间隔大约几分钟路程;郭艳、郭发刚到达事发地点后实施新立电杆的拉线作业;距新立电杆水平距离仅约1.5米处为未停电旧低压线路(裸导线),郭艳、郭发刚在旧低压线路未停电的情况下,将麻绳从带电低压线路下方一侧向上抛,翻越过带电线路后,将麻绳与钢绞线(拉线连接部件)相连接,手握麻绳将钢绞线下端拉至拉线棒处,并使用紧线器将钢绞线与UT线夹连接并收紧、绷直时,紧线器夹头松动、打滑,钢绞线迅速回弹、下跌,并与低压带电裸导线接触导致郭艳触电死亡;郭发刚、王永洪在现场先后采用手拉触电者的方式实施应急救援时,郭发刚、王永洪也触电,郭发刚经抢救无效死亡,王永洪受伤送至遂宁市中心医院治疗,现已康复出院。
四、事故善后及处置情况
事故发生后,市委、市政府高度重视,相关部门领导第一时间赶赴现场并组织召开工作会议,指导和安排处置工作,要求安居区委、区政府及市直有关部门全力以赴做好善后处置和社会稳定工作,彻查事故原因,切实保障人民群众生命财产安全。
安居区委、区政府成立以分管安全生产的副区长任组长,相关部门负责人为成员的善后处置工作组,通过积极工作,整个善后工作平稳有序。2名死者的赔偿事宜已达成协议,1名伤者已出院。
五、事故发生原因及事故性质
(一)直接原因
郭艳、郭发刚违反《电力安全工作规程(线路部分)》(GB 26859—2011)第4.3.2条“在线路及配电设备上进行全部停电或部分停电工作时,应向设备运行维护单位提出停电申请,由调度机构管辖的需事先向调度机构提出停电申请,同意后方可安排检修工作”之规定,冒险带电作业以及触电急救处置不当,是导致此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.郭艳、郭发刚安全生产意识淡薄,缺乏对作业中风险的辨识能力和自我保护能力,未熟练掌握触电急救等应急救援方法,是导致此次事故发生的间接原因。
2.四川省华中建设集团有限公司项目部安全生产管理混乱,未按合同要求配备相关管理人员,对作业人员安全培训教育不到位;在遂宁市明星电气工程有限公司要求停工期间,在不具备安全生产条件情况下仍然从事生产作业活动,是导致此次事故发生的间接原因。
3.遂宁市明星电气工程有限公司对劳务分包合同签订审查不严;在劳务分包方施工作业前未核查其按合同要求配备相关人员情况;未将劳务方作业人员纳入本单位从业人员统一管理并进行必要的安全生产教育和培训;对施工方案的审核审批把关不严;对项目的安全生产管理流于形式,是导致此次事故发生的间接原因。
4.四川明星电力公司安居供电分公司作为属地监管单位,未认真履行监管职责,对施工作业现场安全检查、指导、考核不力,是导致此次事故发生的间接原因。
5.安居区经信局对本次电力改造项目监管不到位、检查不力,是导致此次事故发生的间接原因。
6.安居区中兴镇政府履行职能职责不到位,对本行政区域内电力改造项目监督检查不够,是导致此次事故发生的间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,此次事故为责任事故。
六、事故责任的划分及处理建议
(一)主体责任单位、个人及处理建议
1.四川省华中建设集团有限公司不按合同要求配备相关管理人员,对作业人员安全培训教育不到位,在不具备安全生产条件情况下,从事生产作业活动,最终导致事故的发生,对事故的发生负有主要责任。建议由安居区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》给予罚款的行政处罚。
2.郭艳,四川省华中建设集团有限公司10KV白步线农村低压线路改造项目电工,明知有低压带电线路阻碍影响其拉线施工的情况下,仍然违规冒险带电作业,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免于处罚。
3.郭发刚,四川省华中建设集团有限公司10KV白步线农村低压线路改造项目电工,明知有低压带电线路阻碍影响拉线施工的情况下,仍然与郭艳一起违规冒险带电作业,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在郭艳触电后因急救处置方式不当亦触电死亡,建议免于处罚。
4.伍鹏,四川省华中建设集团有限公司10KV白步线农村低压线路改造工程项目经理,不按合同要求配备相关管理人员;对作业人员安全教育培训不到位;未督促、检查项目的安全生产状况,在遂宁市明星电气工程有限公司责令停工期间,对作业人员在不具备安全生产条件下违反操作规程冒险作业的行为制止和纠正不力,对事故的发生负有责任,建议由安居区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》给予罚款的行政处罚。
5.遂宁市明星电气工程有限公司对劳务分包合同签订审查不严;在劳务分包方施工作业前未核查其按合同要求配备相关人员情况;未将劳务方作业人员纳入本单位从业人员统一管理并进行必要的安全生产教育和培训;对施工方案的审核审批把关不严;对项目的安全生产管理流于形式,对事故的发生负有责任,建议由安居区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》给予罚款的行政处罚。
(二)管理责任单位及处理建议
1.遂宁市明星电气工程有限公司是国有企业四川明星电力公司的子公司,作为施工单位,相关领导、职能部门负责人对劳务分包合同签订流程审查不严、对该施工项目现场安全监管不力、项目施工方案审核审批把关不严、安全教育培训制度执行差,对施工作业队伍持证及安全培训情况监管深度和考核力度不够。建议:由四川明星电力公司根据相关规定对相关人员进行责任追究。
2.四川明星电力公司安居供电分公司作为属地监管单位,未认真履行监管职责,对施工作业现场安全检查、指导、考核不力。建议:由四川明星电力公司根据相关规定对相关人员进行责任追究。
3.安居区经信局按照“管行业必须管安全”原则,在本次电力改造项目中存在监管不到位、检查不力的问题。建议:一是责成安居区经信局向安居区政府作出书面检查;二是给予安居区经信局分管安全的副局长王军行政警告处分。
4.安居区中兴镇政府按照属地管理的原则,履行《中华人民共和国安全生产法》规定的地方人民政府的职能职责不到位,对本行政区域内电力改造项目监督检查不够。建议:一是责成中兴镇政府向安居区政府作出书面检查;二是给予中兴镇政府分管安全的副镇长李通行政警告处分。
七、事故防范和整改措施
(一)坚守安全生产红线,保障人民群众生命财产安全。各县(区)、市直园区尤其是安居区要深刻汲取事故教训,牢固树立“发展决不能以牺牲安全为代价”红线意识,进一步建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”安全生产责任体系,切实落实安全生产属地监管和行业监管责任,将安全生产责任落实到行业部门和镇(乡、街道),落实到各企业、每个操作层面。切实加大电力行业安全监管力度,特别是加强电力工程施工作业现场的监管。
(二)严格落实企业主体责任。四川省华中建设集团有限公司要认真汲取事故教训,堵塞安全生产漏洞,切实加强安全生产工作。一要严格落实本单位的规章制度及各级安全生产责任制,制定更加细致、科学的操作规程并加强对工人的安全生产教育和安全技术交底,确保现场工人严格按照操作规程作业;二要加强作业现场安全管理,作业现场必须配备安全管理人员,及时发现纠正和消除生产安全事故隐患,确保作业现场安全可控;三要加大对从业人员的培训力度,严格执行《电力安全工作规程》,切实增强从业人员的风险辨别意识和自我保护能力。
遂宁市明星电气工程有限公司要深刻汲取事故教训,进一步健全安全管理制度并严格执行,尤其是要加强对电力工程建设管理工作。一要在全市范围开展施工安全大检查,进行施工安全教育培训和应急救援培训工作;二要切实加强招投标管理工作,严格审查各有关单位的招投标材料,杜绝通过虚假材料、资质不全而中标行为的发生;三要加大对中标单位的安全管理力度,坚决杜绝违章作业、不按技术规范要求施工等行为;四要加强施工安全管理和进度管理,要经常派员到各施工现场进行检查,严格管理每一个工程实施流程节点,确保各关键环节的文档资料手续完备,内容真实。
(三)切实加强供电、用电秩序管理。市经信委要加大对电力行业的监督管理力度,认真组织开展电力监管执法,对重点行业、重点企业和重点领域组织专项集中执法,严厉查处各类电力非法违法行为。各县(区)、市直园区尤其是安居区要严格落实安全生产属地管理和行业管理职责,高度重视安全生产工作,特别要加强对电力工程建设的安全监管,扎实开展隐患排查治理工作,对发现的隐患和问题要及时督促整改到位,坚决杜绝类似事件再次发生。
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