医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。市医保局是2019年2月党政机构改革新组建成立的市政府工作部门。通过2年多来的努力，我市已经建立起覆盖全市城乡的基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助“三重保障”制度体系，有力保障了全市34万城镇职工和265万城乡居民的基本医保待遇。
一、总体情况
按照《2021年全市30件民生实事实施方案》，市医保局负责的民生实事是“提高265万名城乡居民基本医疗保障水平”，该项民生实事，正按时间进度顺利推进。
二、主要措施
市医保局通过调整医保政策、加强基金监管、优化医保服务等一系列措施，让我市城乡居民基本医疗保障水平得到显著提高。
（一）提高筹资标准。今年全市城乡居民基本医疗保险财政补助标准增加30元/人，达到每人580元，居民个人缴费每人280元。2021年全市居民基本医疗保险个人缴费与财政补助比例为0.48:1，可见，在基本医疗保险筹资中，居民个人缴费只占少部分，各级财政补助达到个人缴费的2倍以上。这充分彰显了国家基本医保制度是惠及城乡居民的重大民生工程。
（二）提高保障水平。市医保局结合我市实际，推出了一系列利民惠民政策，切实提高了城乡居民医保待遇，主要体现在：将城乡居民基本医疗保险待遇年度住院最高支付限额由12万元提高至15万元；参保人员上年度未使用门诊统筹报销的，参保当年门诊统筹报销限额提高50%；将国家谈判药品和高值药品居民医保实际报销比例从49%提高至60%；将高血压、糖尿病患者，整体纳入基本医疗保障范围。
（三）降低药械价格。市医保局积极推动国家、省级组织药品耗材集中采购工作在遂宁全面落地，通过带量采购、以量换价，切实减轻患者负担。到目前，我市已有168种集采药品落地，药品平均降幅53%，覆盖高血压、糖尿病、精神类、恶性肿瘤等多种常见疾病用药。已落地集采医用耗材冠脉支架和冠脉扩张球囊，冠脉支架价格从均价13000元左右下降至700元左右，降幅超过90%；冠脉扩张球囊均价从3200元左右下降至320元左右，平均降幅89.9%。通过市医保局强力推动，药品耗材集中采购工作开展以来，已为我市参保群众减少药品耗材费用支出5000余万元。
（四）优化经办服务。市医保局持续深化“最多跑一次”改革，合理布局医保服务窗口，优化流程，推行“只进一扇门”“一站式办理”，参保登记、医疗保险关系转移、医疗保险待遇支付、生育保险待遇支付等医保公共服务，均在市政务服务大厅实行“一窗式”办理。市医保局还积极推进“互联网+医保”智能终端运用，广泛推广运用医保电子凭证、遂宁医疗保障微信公众号，实现政策宣传、业务办理等功能在线办理，截4月底，我市已有65.01万人激活了医保电子凭证，激活率全省排名第4、非试点市中排名第1。市医保局还强力推进医疗救助“阳光审批”，遂宁成为全省第二个实现系统上线运行的市。深入推进“一网通办”，41项依申请服务事项全部进入省一体化政务服务平台，全部实现全程网办，承诺办结时限压缩率达80.23%，全市医保公共服务水平进一步提升。今年6月，我市将实现生育保险和城镇职工补充医疗保险市域内住院“一单制”结算。至此，我市基本医疗保险、生育保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助将全面实现“一单制”结算，将更好地便民惠民。
（五）推进异地结算。市医保局不断简化异地就医备案手续，全面取消异地就医定点医院、就医地医保经办机构所有盖章手续。今年1－4月全市办理异地就医备案14976人次。异地就医联网结算范围不断扩大，截至4月底，全市共有155家医保定点医疗机构联入省级异地就医平台，135家医保定点医疗机构联入国家异地就医即时结算平台；全市194家医保定点医疗机构、787家医保定点药店，顺利开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务。今年以来，全市通过省级平台即时结算异地就医医疗费用超过18.65万人次。同时，我市在实现“国家医保服务平台”APP、“跨省异地就医备案”微信小程序和“四川医保”APP网上备案的基础上，积极扩大备案渠道，今年3月顺利开通“遂宁医疗保障”微信公众号备案渠道，全市全面实现异地就医备案“掌上办”，参保群众就医用药更加便捷。
（六）强化基金监管。医保基金是群众“看病钱”“救命钱”。严打欺诈骗保，确保医保基金安全是重大政治任务。市医保局一是加强基金支出预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格执行基金总额预算管理，确保医保基金运行安全可控。二是建立智能监控信息系统。今年1月，市医保局已完成“智能场景监控系统”省级试点项目建设，截至4月，智能系统已筛查出12家二级以上医院违规违约行为10311件，医保基金支出减少1068万元。三是深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革省级试点工作。建成遂宁市DRG支付管理平台，成功将138.52万例病例分入586个DRG 病组，初步实现“精准付费”，促使医院主动控费，减少群众不必要的医疗支出，今年3月，我市6家试点医院总体医疗费用同比平均降幅为7.93%。四是开展基金专项整治行动。市医保局从2019年2月组建成立起，就坚决打击欺诈骗保，2019年挽回医保基金1381.07万元，2020年挽回医保基金7530.69万元，今年1－4月，全市已查处医院、药店违规违约100件，暂停医保服务协议12家，移交司法机关2件，挽回医保基金441.77万元，形成了对欺诈骗保行为“零容忍”的强大震慑，有力维护了全市人民“救命钱”的安全可持续。