遂府办发〔2020〕17号
各县(市、区)人民政府,市直园区管委会,市直各部门:
《遂宁市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹管理暂行办法》已经市政府七届72次常务会议讨论通过,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。
遂宁市人民政府办公室
2020年12月27日
遂宁市城镇职工基本医疗保险基金
市级统筹管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为完善全市基本医疗保险制度体系,健全稳健可持续的筹资运行机制,完善公平适度的待遇保障机制,按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准,全面做实我市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)基金“统收统支”的市级统筹,进一步增强我市职工医保基金的共济和抗风险能力,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国预算法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等相关政策法规,结合我市实际,制定本办法。
第二条 职工医保基金市级统筹按照“统收统支、总额控制、属地管理”原则,实行全市参保范围、筹资标准、待遇保障、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
第三条 职工医保基金市级统筹实行分工负责制。市、县(市、区)政府是职工医保基金管理的责任主体,按照属地管理原则负责本行政区域内职工医保基金的筹资和监管。医保部门负责职工医保基金征收的组织协调工作,做好参保登记和职工医保基金日常管理工作;财政部门负责将职工医保基金纳入财政专户管理,建立职工医保基金预算补充机制,确保职工医保基金安全运行;税务部门负责职工医保基金征收和入库工作;审计部门负责职工医保基金收支审计工作,加强对职工医保基金运行情况的审计监督。
第二章 统筹范围
第四条 市级统筹的职工医保基金(含统筹基金和个人账户基金,下同)包括:市本级、各县(市、区)实行市级统筹前职工医保基金累计结余、统筹后每年度征收的职工医保基金,以及相关的各级财政补助资金、利息收入、转移收入和其他收入。
第三章 基金收支管理
第五条 市本级、各县(市、区)在市级统筹实施前,按属地原则由市本级、各县(市、区)政府分别负责完成本地职工医保基金的应收尽收和应支尽支,各级各地职工医保基金支付存在缺口的,由各级各地财政自行解决。市本级、各县(市、区)职工医保统筹基金足额支付应支付款项后有结余的,纳入市级统筹管理,暂留存各级医保经办机构职工医保基金财政专户,用于弥补各自统筹基金支出缺口;个人账户基金(含退休人员)结余暂留存各级医保经办机构职工医保基金财政专户,用于市级统筹后发生的个人账户支出,结余使用完后,再由市级统筹后个人账户基金支付。
第六条 市本级、各县(市、区)财政应在市级统筹实施前,按本地上年度月平均支付水平3个月的标准上解启动金,于2020年12月31日前一次性划入市级职工医保基金收入户,经市医保局审核后上解至市级职工医保基金财政专户,作为市级统筹启动保障。
启动金在市本级、各县(市、区)职工医保基金累计结余中提取,各级各地职工医保基金累计结余不足的,由各级各地财政自行解决。启动金的结余转为风险金管理。
第七条 市级统筹实施后,市本级、各县(市、区)完成职工医保年度收支计划后,医保基金有结余的纳入当地累计结余基金管理。
第八条 全市征收的职工医保基金由各级税务部门划入市级金库。市财政局次月初将划入金库的职工医保基金全额调拨至市级职工医保基金财政专户。
第九条 职工医保待遇支付采取“按月拨付、年终清算”方式。各县(市、区)医保经办机构应根据上月的支出情况,于每月5日前编制本月的基金支出用款计划并报市医保中心审核汇总,由市医保中心按月向市财政局申请用款,经市医保局、市财政局审批后,资金划拨至各级职工医保基金支出户。
第十条 市医保局每年年初在编制全市当年基金支出预算时,按计划年度统筹基金收入总额的5%—10%计提风险金。风险金累计结余达到静态可支付8个月水平后,不再计提风险金。风险金累计结余低于静态可支付8个月水平时,即按以上标准重新启动风险金提取。
第十一条 职工医保基金缺口分为一般性缺口和管理性缺口。一般性缺口是指预算年度内的收入预算与支出预算的差额。市本级、各县(市、区)政府全面完成当年市下达的职工医保基金收入目标、且基金支出符合政策规定,基金收支品迭后形成的一般性缺口,由市本级和各县(市、区)政府按比例共同分担缺口补足责任。管理性缺口是指预算年度内因市本级、各县(市、区)政府未完成年度医保基金收入目标、超预算支出、监督管理不到位等造成基金减收增支形成的缺口。管理性缺口由市本级、各县(市、区)政府自行承担缺口补足责任。
第十二条 当年职工医保基金支出出现一般性缺口,首先由暂存当地累计结余承担。使用累计结余时,由各级医保部门提出申请(市本级由市医保经办机构提出申请),经市医保局、市财政局审批后使用。累计结余分担后仍有缺口的,同级医保和财政部门可提请使用市统筹风险金,经市医保局、市财政局审核同意后,由市统筹风险金分担缺口部分的20%、由市、县(市、区)同级财政分担80%;市统筹风险金不足以承担缺口的,由同级财政自行承担。
当年职工医保基金支出出现管理性缺口,按照属地管理原则应由市本级、县(市、区)财政补足其未完成征收任务的差额部分,再按以上基金缺口处理办法执行。
第十三条 当全市职工医保统筹基金不能实现当期收支平衡、同时累计结余和风险金均不足以弥补支付缺口、面临全市职工医保基金“穿底”风险时,由市医保局、市财政局按照本办法第十一条、第十二条的规定共同商议提出解决办法,并报市政府批准后执行。
第四章 基金预决算
第十四条 市医保中心于每年初根据全市上年度职工医保征收目标执行情况,综合考虑本年度经济社会发展水平及医保工作计划等因素,编制全市职工医保基金年度收入预算,制定全市职工医保征收目标。
第十五条 职工医保收入预算=上年度在职参保人数×上年度在职人均缴费基数×(1+前三年人均缴费基数平均增长率)×缴费费率×95%+利息收入+转移收入+其他收入。
第十六条 市医保中心按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,组织编制全市职工医保基金支出预算,报市医保局、市财政局审定后执行。各级医保经办机构根据审批下达的支出预算,合理安排基金支出项目及额度,并将本地支付方案及定点医疗机构年度总额预算方案一并报市医保局、市财政局备案。
第十七条 职工医保基金支出预算=职工医保收入预算-风险金。不得编制赤字支出预算。在不提取风险金的年度,应按“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,留有适当结余。
第十八条 全市定点医疗机构年度支出总额预算,严格执行总额控制管理制度。
第十九条 各级医保经办机构在基金收支预算执行过程中因上级政策调整或其他不可抗因素等特殊情况需要调整收入预算的,须提出书面申请,经市医保中心审核确认后提出预算调整方案,报市医保局、市财政局、市税务局审定;因特殊情况需要调整支出预算的,须书面申请,经市医保中心审核确认后提出预算调整方案,报市医保局、市财政局审定。
第二十条 职工医保基金决算按照全市统一的职工医保基金核算账套分项分类进行核算。每年一季度,市医保中心根据上年度市本级和各县(市、区)基金征收目标,并按参保人参保关系所属地结算的职工医保基金进行审核、清算后,形成上年度基金决算方案。
第二十一条 职工医保基金收入预算由市医保中心负责编制,经市医保局、市财政局、市税务局审核,报市政府批准后执行。职工医保基金支出预算由市医保中心编制,经市医保局、市财政局审核,报市政府批准后执行。职工医保基金决算由市医保中心编制,经市医保局、市财政局审核,报市政府批准后执行。
第五章 考核奖励
第二十二条 各县(市、区)政府要加强组织领导,建立工作保障机制,加强职工医保参保、基金征缴、基金支出等管理,确保本辖区职工医保基金应征尽征、收支平衡和运行平稳可持续。
第二十三条 市级财政每年按当地职工医保基金征收总额的0.3%安排工作经费,用于补助完成征收目标、实现“收支平衡、略有结余”等职工医保各项工作的市、县(市、区)医保部门。对未完成职工医保相关目标的市、县(市、区)医保部门,扣减其相应工作经费。
第六章 附则
第二十四条 本办法自2021年1月1日起施行,有效期2年。
第二十五条 本办法由市医保局负责解释,原有关政策规定与本办法不一致的,以本办法为准。